Utredning av olyckor och tillbud

Vid utredning av tillbud och olycksfall är det viktigt att arbeta systematiskt för att få en så bra förståelse som möjligt av orsakerna till det som hänt. Det finns två centrala frågor som utredningen kan finna svar på: vad hände innan? och varför hände detta?. Det är arbetsgivaren som avgör vilka tillbud och olyckor som kräver utredning i samråd med skyddsombud. Det protokollförs även vilka som ska få återkoppling i ärendet, vanligtvis är det avsändare, berörd forskningsledare, enhetschef och skyddsombud men beroende på ärendets karaktär, kan alla medarbetare behöva få informationen. När orsakerna till det som har inträffat är utredda vidtas åtgärder för att förhindra att det händer igen. De åtgärder som inte genomförs snarast förs in i en handlingsplan som talar vad som ska göras, vem som har ansvar att se till att det blir gjort och när det ska vara klart. Blanketten för utredning av olyckor och tillbud finns under "Dokument" på sidan.

Utredning av allvarliga tillbud och olyckor

Allvarligare tillbud och olyckor kräver en lite mer omfattande utredning. Under utredningens gång sker en systematisk kartläggning i efterhand av hur en enskild olycka eller hur ett enskilt tillbud har uppkommit. Utredningen innefattar normalt:

1. Datainsamling

Exempel på datainsamlingsmetoder är: fotografering av olycksplatsen, skisser över olycksplatser, dokumentation av föremål inblandade i olyckan, vittnesmål, intervju med experter, mätningar, insamling av föremål dokumenterade instruktioner, rutiner och manualer, logglistor från larmcentral (motsvarande), Större och grundligare genomgång av ”olycksplatsen”.

2. Olycksanalys

En olycksutredning omfattar allt från den initiala planeringen av hur olyckan ska utredas, fördelning samt schemaläggande av resurser, insamling av data och information, analys av detta, rekommendationer utifrån analysen, implementering av rekommendationerna och slutligen utvärdering av den effekt dessa fått. En olycksanalys fokuserar på hur en förståelse för vad som skett kan skapas utifrån tillgänglig data och information. En olycksanalys är alltså bara en del av en olycksutredning. Olycksutredning utgår alltid från en olycksmodell. Det finns en mängd olika utredningsmetoder och syftet med de flesta är att på ett systematiskt sätt beskriva VAD som hände, VARFÖR det hände och vad som kunde ha FÖREBYGGT att det hände. Systematik och metodtillämpning stärker utredningarnas validitet och hindrar att förutfattade meningar eller favorithypoteser ges utrymme. För att säkerställa att en olycka blir allsidigt genomlyst, är det väsentligt att den utredningsmetod som tillämpas har ett systemperspektiv. I en utredning som utgår från ett systemperspektiv ställs frågan om varför en händelse har inträffat i flera steg och inte enbart vem som har gjort vad. I ett systemperspektiv utgår man från samspelet mellan människa, teknik och organisation, MTO.

MTO-Händelseutredning

Grunden för MTO-analysen är att mänskliga-, tekniska- och organisatoriska faktorer ska ägnas lika stor uppmärksamhet i en olycksutredning. En MTO-analys består av olika delanalyser:

Händelse- och orsaksanalys

Syftet med händelseanalysen är att rekonstruera händelseförloppet och bryta ner detta i delhändelser. För att synliggöra händelseförloppet och möjliggöra kopplingar till de andra delanalyserna sker rekonstruktionen av händelseförloppet i form av händelsediagram. I diagrammet representeras varje för händelseförloppet väsentlig delhändelse av en rektangel med en beskrivande text. Händelsediagram svarar på frågan Vad hände? Varje ruta ska enkelt förklara olika moment fram till olyckan eller tillbudet. Händelserna uttrycks med verb (går, kläms, stannar, ser, faller osv.) och numreras. Det kan också vara lämpligt att sätta ut tidpunkter. Vid nästa nivå, operativ nivå, frågar man varför det hände. Orsaker markeras med ovaler. För att hitta organisatoriska brister (bakomliggande orsaker) fortsätter man att fråga varför. Tillstånd, omständigheter och andra påverkansfaktorer återfinns ofta här. Man kan lägga till dessa ovaler på flera nivåer; på avdelningsnivå, företagsnivå, samhällsnivå osv. Den översta nivån markeras med ett streck och över den återfinns systemnivå/managementnivå, dvs. den i sammanhanget styrande nivån.

Avvikelseanalys

Avvikelseanalysen används för att till de olika händelserna identifiera och dokumentera sådant som avvikit från det normala när händelsen inträffat men som inte bidragit/orsakat händelsen. Exempel på avvikelser är:  ”Normalt är det två som utför montaget, men den här gången var montören ensam”, normalt utförs montage på dagtid, men den här gången gjordes montaget på övertid”. Syftet att redovisa avvikelser som inte orsakat en händelse är att dokumentera att en avvikelse från det normala förekommit och att den som utfört analysen värderat avvikelsen, dvs. bedömt att den inte bidragit till att händelsen inträffat. Avvikelser kan dock ses som omständigheter som försvårat för människan att ”göra rätt”.

Barriäranalys

Nästa steg är en barriäranalys; att finna barriärer som hade kunnat stoppa händelseförloppet eller förebygga att oönskade konsekvenser inträffar, men som brustit eller saknats. Man kan även rita in ovaler med orsaker till varför barriärerna saknats eller brustit. Barriärer kan vara av olika slag, till exempel regelverk, skyddsanordningar etc. och finnas under alla faser i händelseförloppet.

3. Åtgärdsförslag

Ett av de viktigaste momenten är att ta fram rekommendationer eller åtgärdsförslag som ska syfta till att förhindra att händelsen upprepas eller minska risken för att en liknande händelse inträffar igen. Det är vanligt att åtgärder behöver vidtas redan under själva utredningsprocessens gång, i såväl tidigt som sent skede. Åtgärdsförslagen bör ange vilket eller vilka problem de avser att lösa och det bör finnas en tydlig koppling mellan de bakomliggande orsakerna och de förslag som ges. Åtgärdsförslagen ska innehålla information om: vad som ska göras, vem som ska göra det och när det ska vara klart. Resultatet av utredningen dokumenteras i en rapport (ev. enligt en fastställd mall). För att underlätta för läsaren att få en överblick över vad som inträffat och vad som föreslås bör utredningsrapporter innehålla en sammanfattning.